Inschrijven orthodontie

Bent u geen patiënt bij ons, maar wonen jullie in de gemeente Moerdijk of gaat uw kind in Zevenbergen naar school?
Dan kunt u hier zich inschrijven voor orthodontie.  Zodra wij de gegevens verwerkt hebben, krijgt u van ons een email en kunt u ons bellen voor een 1e consult.

Is het voor u of voor uw kind?  Vanwege het coronavirus mag uw kind 1 ouder meenemen voor het 1e consult.
Het eerste bezoek (consult) geeft ons de mogelijkheid elkaar te leren kennen en de wensen goed te begrijpen.
Hierbij nemen we ook de wensen van de eigen tandarts door. We doen een kort onderzoekje naar de ontwikkeling en vorm van het gebit en gezicht en naar eventuele disfuncties. Zo kunnen we een voorlopige diagnose stellen.

Bij jonge kinderen bekijken we de preventieve mogelijkheden. Is een behandeling al nodig? Of moet je eerst nog wat groeien en/of tanden wisselen?
Daarna besluiten we samen of we doorgaan voor een diagnostisch onderzoek, als eerste onderdeel van de behandeling. 

Neemt u bij het 1e consult ook de verwijsbrief van uw tandarts, de zorgverzekeringspas en een ID van u of uw kind mee?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord