Anamnese formulier

Als patiënt in onze praktijk wordt u gevraagd een medische anamneselijst in te vullen, deze lijst bevat een aantal vragen over uw gezondheid. De antwoorden erop zijn van belang voor uw tandarts, omdat vele lichamelijke ziekten en geneesmiddelen ook invloed kunnen hebben op het gebit maar ook op de uitvoering van het tandheelkundig werk.

Enkele voorbeelden:

  • Het gebruik van antistollingsmedicatie (“bloedverdunners”) heeft ook gevolgen b.v. voor het trekken van gebitselementen. Dit kan namelijk ernstige   nabloedingen veroorzaken.
  • Sommige medicijnen of ziekten gaan gepaard met veranderingen aan tanden en tandvlees, die zichtbaar zijn voor de tandarts.
  • Indien u allergisch bent voor b.v. latex (natuurrubber) of bepaalde antibiotica, kunnen de tandarts en zijn assistente hiermee rekening houden door latexvrije handschoenen te gebruiken, respectievelijk andere antibiotica voor te schrijven.

De tandarts kan dus niet altijd de goede voorzorgsmaatregelen nemen als hij onvoldoende op de hoogte is van het antwoord op de vragen in deze lijst. Dit geldt niet alleen voor nieuwe patiënten, maar ook voor bestaande patiënten die zo’n lijst nog niet eerder hebben ingevuld (of die dat wel deden, maar de indertijd gegeven informatie inmiddels is verouderd).

We willen daarom benadrukken, dat het noodzakelijk is deze vragenlijst naar waarheid te beantwoorden. Het is belangrijk wanneer er in de toekomst wijzigingen voordoen in uw gezondheid u dit direct aan ons doorgeeft.

De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 5
Anamnese

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Bent u ergens allergisch voor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Vrouwen: bent u zwanger?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Gebruikt u momenteel medicijnen?

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Zorgverzekeraar twee
Polisnummer twee

Anamnese

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Zo ja, waarvoor?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Zo ja, welke ziekte?
Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Zo ja, wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Bovendruk
Onderdruk
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Zo ja, welke?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per week?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Zo ja, welke?
Vrouwen: bent u zwanger?
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Zo ja, welke?
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anamnese formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord